Социална история на заболяването

[Mozo]

История на заболяването
на
Поликсена Параскев Полохронова, на 72 г от Шумен,
пациент в гастроентерологично отделение към „МБАЛ-Шумен” АД,
съставена от Калоян Й. Чилингиров, от трети курс, МФ, десета група, с факултетен номер 37124

Соматичен статус.
Касае се за Поликсена Параскев Полихронова, на 72 години, родом от с. Зверино, понастоящем живееща в Шумен. Видимата ѝ възраст отговаря на паспортната. Ръст – 161см, тегло – 51кг. Хабитус – нормо- до хиперстеничен. Пациентката заема активно положение в леглото. Адекватно ориентирана за собствена личност и околна среда. Походката ѝ не е затруднена. Главата ѝ е с нормална форма и размери. Видимите лигавици са бледи. Езикът е блед, влажен и необложен. Кожата е бледа, загубила еластичността и тургора си с възрастта. Наблюдават се две големи петна от депигментация в областта на шията. Очите ѝ са симетрично разположени, със запазени рефлекси за светлина и конвергенция и намалено зрение. Носът ѝ е видимо изкривен, вследствие на травма. Ушните ѝ миди са разположени симетрично. Слухът ѝ е намален, вследствие на възрастта. Устните и устните ъгли са с нормална конфигурация. Наблюдава се прекомерно окосмение, предимно над горната устна и по брадата – хирзутизъм. Лимфни възли – не се палпират увеличени. Щитовидната жлеза не е увеличена при палпация.
Гръдният кош е от емфизематозен тип, като при перкусия се установява хиперсонорен до кутиен тон. Гласовият фремитус и респираторната подвижност са намалени. Стернумът е хлътнал. При аускултация – остро вдишване и удължено издишване. Сърдечна честота – 84 удара/минута. Сърдечната дейност не се долавя при аускултация. Кръвно налягане – 105/78- регулирано. Корем – под новито на гръдния кош. Забелязват се множество розови стрии по корема, без наличие на други цикатрикси. По краката се виждат многобройни разширени вени. Ноктите са онихомикозни – жълти, груби и чупливи, с увеличена нокътна плоча с формата на часовниково стъкло.

Обективна находка. Анамнезата е снета по данни на пациента.
Настоящи оплаквания: Болната постъпва за първи път в гастроентерологично отделение на МБАЛ-Шумен. Оплакванията ѝ датират от 2ри август т.г., когато получава внезапно редки изхождания. Оттогава до днешна дата всеки ден ходи по 3-5 пъти по голяма нужда, като дефекацията е придружена рядко с болка – тъпа, под пъпа. Консистенцията на фекалните маси е рядка, но хомогенна, като в тях не се наблюдават кръв или слуз. Пациентката посещава гастроентеролог в края на август, като ѝ е назначено симптоматично лечение, което повлиява за кратко и почти неефективно симптомите ѝ. Съобщава, че храненето не променя състоянието ѝ по никакъв начин. Няма загубен апетит и отрича да получава гадене от определени храни. Забелязала е, че дефекация настъпва от 1.5 до 2 часа след нахранване. Понякога се събужда през нощта с призив за голяма нужда. Оплакванията силно афектират нормалния ѝ дневен режим. Не се наблюдава драстично намаление на теглото.
Съпътстващи заболявания:
От 10-15 години страда от рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода и непрестанен дискомфорт/болка зад гръдната кост. Има чувството, че стомахът ѝ изгаря. Пие сода за хляб, която влошава състоянието ѝ.
От 18 години със сутрешна кашлица, съпроводена с оскъдна експекторация. Усеща задух, лесна уморяемост и ускорен пулс при извършване на умерена до силна физическа дейност, които се преустановяват при преминаване в състояние на покой.
От 20 години – с хипертония, максимално кръвното ѝ налягане стига 210/140, като го влияе ежедневно с тиазидни диуретици и бета-блокери и го поддържа около 110/70.
На 34 години получава малко депигментирано петно на кожата, вследствие на стрес, което бурно се разпространява по кожата на цялото тяло.
Минали заболявания:
Карала множество гнойни ангини като малка; Пневмония на 23 ,47 и 59 години; Заушка – на 9; Гломерулонефрит – на 11.
Претърпяла е 9 оперативни интервенции:
Поради дискова херния – преди 32 г;
Изкуствена лява тазобедрена става – преди 8г;
Две гинаекологични операции (киста на яйчник)
Опериране полипи на лявата plica vocalis в ларинкса;
Скъсан менискус на коляно;
Апендицит; Тотална тонзилектомия и аденоектомия; Оперирана лява скапула.

Целият материал: